|
BH4-behandling
I kroppen finns det en uppsjö olika enzymer, t ex det enzym som är defekt vid PKU, nämligen fenylalaninhydroxylas (PAH). Många enzymer kan inte fungera optimalt, eller ibland alls, utan att vissa hjälpämnen, sk co-faktorer finns närvarande. PAH är beroende av en co-faktor som heter BH4 (tetrahydrobiopterin). Samtidigt som PAH katalyserar omvandlingen av fenylalanin till tyrosin så omvandlas BH4 till pterin-4a-karbinolamin. Vad detta egentligen betyder är kanske inte helt lätt att förstå, men det är inte heller nödvändig kunskap, men kanske intressant för en del.
Det som är intressant för behandling av PKU är att man funnit att en BH4-analog som sapropterin givet i tablettform hos vissa individer med PKU sänkter blodnivåerna av fenylalanin. Hur stor sänkningen blir varierar, men flera studier pekar på åtminstone kring 30 % reduktion av fenylalaninhalterna i blodet.
Generellt är det vanligare att BH4 har effekten att sänka fenylalaninhalterna hos personer med mildare former av PKU än hos de med mer uttalad PKU och klassisk PKU där det ovanligt med sk "BH4 responsiveness" (jag kallar det härefter "BH4-svar". Det är dock inte givet att två individer med samma form av mutation i PAH-genen reagerar på samma sätt på BH4-behandling. Vissa mutationer är oftare associerade med BH4-svar och vissa mutationer ger mer entydiga positiva resultat än andra. I belastningstester har man visat BH4-svar hos >80% av individer med mild PKU och >40% i den allmänna PKU-populationen. I en nyligen publicerad studie av Zurfluh et al konstateras efter en del matematiska operationer som kan diskuteras att man kanske till och med underskattat förekomsten av BH4-svarande PKU. De visar bl a, vilket inte är någon total nyhet, att vissa mutationer är särskilt vanliga hos patienter med BH4-svar, nämligen p.A403 V, p.R261Q och p.Y414C, men de konstaterar också att de två sistnämnda mutationerna hör till den grupp mutationer som ger mer svårförutsägbara resultat avsennde BH4-svar. Se vidare Forskning.
Sapropterin dihydroklorid har tagits fram av BioMarin under namnet "Kuvan", tidigare Phenoptin och är bl a godkänt av amerikanska FDA sedan december 2007, se FDA:s info och FDA:s frågor och svar om Kuvan. Kuvan godkändes av svenska Läkemedelsverket i december 2008 för för "behandling av hyperfenylalaninemi (HPA) hos vuxna och barn från 4 år och uppåt med fenylketonuri (PKU)...". Kuvan säljs i Sverige av Merck Serono.
Kuvan tas i kombination med kostbehandling och kan övervägas till personer med BH4-svarande PKU. Genom att blodfenylalaninhalterna sjunker behöver dieten inte vara lika strikt. Hur stor skillnad det i praktien blir varierar dock uppenbarligen betydligt. Man har behandlat en del patienter med BH4 under lång tid tidigare, eftersom det är delbehandling för defekter i själva pterinomsättningen, se även Om PKU. Av en pressrelease från augusti 2008 framgår att alla PKU-behandlande kliniker i USA kan låta sina patienter testa Kuvan kostnadsfritt under 45 dagar.
Min egen uppfattning är att det vore bra med mer dokumentation och prospektiva studier innan BH4-behandling ska rekommenderas helt förutsättningslöst, men det är tveklöst så att mångas livskvalitet har potential att öka med hjälp av Kuvan - livet blir enklare och många som tycker det är svårt att upprätthålla sin PKU-diet kan få stor hjälp av detta.
Det har varit svårt att få Kuvan att ingå i högkostnadsskyddet i Sverige, och ärendet har legat på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) bord under lång tid. Alldeles lagom till julen 2009 kom så TLV:s beslut om Kuvan och högkostnadsskyddet, men till mångas besvikelse beslutades att Kuvan inte ska ingå i högkostnadsskyddet eftersom TLV bedömer "att kostnaden för läkemedlet är för hög som tillägg till dietbehandling jämfört med att bara behandla med diet". Merck Serono som säljer Kuvan, har överklagat TLV:s beslut, men med de riktlinjer som TLV idag har att följa förefaller det svårt att få BH4 att ingå i läkemedelsförmånen. Det har efter TLV:s beslut kommit en del reaktioner som nått ut i medierna - sök exempelvis på Kuvan på DN.se.
Det kan för övrigt vara intressant att veta att inom EU är Kuvan subventionerat i följande länder enligt ESPKU:s hemsida, som i sin tur hänvisar till Merck Serono.
-
Storbritannien
-
Tyskland
-
Frankrike
-
Italien
-
Spanien
-
Grekland
-
Nederländerna
-
Österrike
-
Norge
-
Slovakien
-
Danmark (sjukhusbudget)
Konsekvenserna av TLV:s beslut förefaller i nuläget bli att det är upp till varje landsting och behandlande klinik att avgöra om Kuvan ska kunna förskrivas till patienter. Mycket talar för att det kommer att bli stora geografiska skillnader, där man på vissa håll kommer att få Kuvan bekostat av landstinget och på andra håll i samma Sverige kommer att få klara sig utan Kuvan eller bekosta denna mycket dyra behandling själv - vilket få lär kunna göra.
I ett pressmeddelande 2010-04-16 från TLV kan man läsa att den nya NLT-gruppen (Sveriges Kommuner och Landstings grupp för Nya läkemedelsterapier) har gett rekommendationer för hur landstingen "bör använda sig av landstingslösningen i fallet Kuvan", se dokumentet som det länkas till på den här länken. Kortfattat anges där att Kuvan är motiverat att ges till patienter med BH4-brist, till patienter under 18 års ålder som fortfarande har "klart otillfredsställande blodnivå av fenylalanin trots dietbehandling", och att Kuvan-behandling inte är motiverat till "patienter som kan uppnå tillfredsställande resultat med enbart dietbehandling". Det blir uppenbarligen en fråga om att definiera vad "tillfredsställande resultat" betyder.
Jag tror personligen att BH4-behandling kommer att bli betydligt lättillgängligare även inom Sverige inom de närmsta åren (skrivet 2010).
|
